FORM PENGADUAN KASUS KESEHATAN Klasifikasi pasien: PASIEN JAMKESDA/ JAMKESMAS/KIS

Data Pelapor
1. Nama Pelapor

2. Hubungan Dengan Pasien

2. No Hp/Email

Data Pasien
1. Nama Pasien

2. Tempat/Tgl. Lahir

3. No. JAMKESDA/ JAMKESMAS/ ASKES

4. No. KTP

5. Alamat

6. Pekerjaan

7. Perusahaan

8. Nama Orang Tua (Jika Pasien Anak)

9. Pekerjaan Orang Tua (Jika Pasien Anak)

Pengaduan
1. Masalah yang dihadapi

2. Rumah Sakit/Ruangan

3. Dokter yang menangani

4. Nama/Kontak Pendamping

KOMENTAR